Кожный лейшманиоз

Dermatology.cdlib.org

Кожный лейшманиоз является наиболее распространенной формой лейшманиоза. Это - кожная инфекция, вызываемая одноклеточными паразитами, и передающаяся через укусы москитов. Существует около 20 видов простейших рода Leishmania, которые могут вызвать кожный лейшманиоз. Распространены другие названия кожного лейшманиоза - «аллепская язва», «багдадская язва», «каучуковая язва», «язва Дели», «кандагарская язва», «лахорская язва», «тропический лейшманиоз», «восточная язва», «ута».

Признаки и симптомы кожного лейшманиоза

Кожный лейшманиоз кала-азар является рецидивом висцерального лейшманиоза (кала-азар, черная болезнь), который может возникать на коже инфицированных людей спустя 20 лет после неполного лечения, у тех кто лечение не получал или даже у тех, кого считали полностью вылеченными. Симптомы кожного лейшманиоза - это гипопигментированные пятна, папулы, узелки или лицевая эритема. Несмотря на то, что любой паразит вызывающий кала-азар может стать причиной рецидива в виде кожного лейшманиоза, чаще всего этиологическим фактором выступает L. donovani. В индийском варианте признаки кожного лейшманиоза проявляются в виде того, что узелки со временем увеличиваются и формируют редко изъязвляющиеся бляшки, а в африканском варианте узелки, при прогрессировании, изъязвляются намного чаще. Вовлечение в патологический процесс нервов характерно для африканского варианта, в отличие от индийского. Гистологически инфильтрат представлен смесью воспаленных клеток и формирует макрофагальную или эпителиоидно-клеточную гранулёму.

Текущий подход к диагностике включает:

  • выявление паразита с помощью микроскопии, культурального метода или биопробы на лабораторных животных;
  • иммунодиагностику паразитарного антигена;
  • обнаружение ДНК паразита в тканях.

Основным методом микробиологического исследования является ПЦР, т.к. на сегодняшний день он обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью.

Натрия стибоглюконат (Sodium stibogluconate) один, или в комбинации с рифампицином, используется для лечения рецидивного кожного лейшманиоза. Терапия длится до 4 месяцев.

Кожно-слизистый лейшманиоз

Этот вариант является наиболее тяжелой формой кожного лейшманиоза, потому что приводит к разрушительным и обезображивающим повреждениям лица. Чаще всего вызывается Leishmania (Viannia) braziliensis, но иногда описывалась и Leishmania aethiopica в качестве этиологического фактора.

Для терапии кожно-слизистого лейшманиоза используют препараты пятивалентной сурьмы (pentavalent antimonials) в больших дозах (20 мг/кг), долгими курсами (около 30 дней). Однако для 42% пациентов этого не достаточно для выздоровления. Даже из тех пациентов, которые достигли очевидного выздоровления, у 19% случается рецидив. Сочетание нескольких лекарственных препаратов с иммуномодуляторами, например, комбинация пентоксифиллина и пятивалентной сурьмы в большой дозе в течение 30 дней достигает показателей эффективности лечения - 90% и сокращает время.

Патогенез и причины кожного лейшманиоза

Причины кожного лейшманиоза заключаются в заражении паразитирующими микроорганизмами. Лейшмании передаются человеку через укусы москитов. Затем лейшмании внедряются в макрофаги и реплицируются внутриклеточно.

На месте укуса развивается выпуклое, красное патологическое образование (часто это происходит через недели, а иногда и годы). Затем очаг изъязвляется, с возможным присоединением вторичной бактериальной инфекции.

При инфицировании многими видами лейшманий (L. major) патологический очаг часто самостоятельно заживает с образованием атрофического рубца. В других случаях(L. viannia braziliensis) очаг может спонтанно зажить с рубцеванием, но затем вновь появиться в другом месте (особенно в качестве деструктивной кожно-слизистой формы). Повреждения другими видами лейшманий также являются причинами кожного лейшманиоза, однако они могут самостоятельно заживать и затем вновь появляться как сопутствующее повреждение вокруг первоначального очага, или по ходу лимфатических сосудов.

Некоторые виды паразитов имеют тенденцию вызывать кожный лейшманиоз (L. major и L.tropica), тогда как другие виды, как правило, вызывают висцеральный лейшманиоз (L. infantum и L donovani).

Диагностика кожного лейшманиоза

Диагноз таким больным кожным лейшманиозом ставится на основании характерного вида кожных высыпаний, которые довольно часто изъязвляются и служат местом присоединения вторичной бактериальной инфекции, такой как Staphylococcus aureus. Особенно важна информация о пребывании в прошлом в очагах распространения возбудителей. Золотым стандартом для диагностики является ПЦР.

Лечение кожного лейшманиоза

Доказательства оптимального лечения кожного лейшманиоза неоднозначны. Лечение, применяемое для одних видов лейшманий, может не принести результатов при инфицировании другими видами; рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту по тропическим возбудителям инфекционных заболеваний. Очень важно установить вид возбудителя методами молекулярной диагностики (ПЦР) до начала лечения. Для определенного региона характерен определенный вид лейшманий, что делает излишним молекулярную диагностику для подтверждения каждого случая инфицирования. К сожалению, лейшманиоз является болезнью бедных стран, и почти все существующие варианты лечения имеют очень существенные побочные эффекты.

В большинстве случаев лечение лейшманиоза приводит только к временному облегчению состояния больного.

Новые варианты лечения связаны с применением перорального препарата милтефозина (Miltefosine, Impavido), который, по результатам нескольких клинических испытаний, является очень эффективным и безопасным средством в терапии висцерального и кожного лейшманиоза. Недавние исследования демонстрируют высокий показатель эффективности лечения кожно-слизистого лейшманиоза. Сравнительные исследования препаратов пятивалентной сурьмы в также демонстрируют высокий показатель эффективности лечения против L.major и L.tropica. Это отмечено во многих странах Латинской Америки, также и в Германии, родной стране ее разработчика Zentaris GmbH. Данный препарат гораздо лучше переносится, чем другие лекарства. Основными побочными эффектами являются расстройства желудочно-кишечного тракта, которые не влияют на эффективность лечения.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции (особенно Staphylococcus aureus) может потребовать применение антибиотиков. Клиницисты, которые незнакомы с кожным лейшманиозом, могут принять повреждение за чистую бактериальную инфекцию (особенно после обнаружения S. aureus) и не принять во внимание возможность паразитарной инфекции.

Лечение leishmania major

Инфекция, вызванная Leishmania major, проходит самостоятельно и поэтому не требует лечения, однако было несколько сообщений о серьезных случаях, вызванных L. major. Шестинедельный курс флюканазола (fluconazole) 200 мг ежедневно ускоряет выздоровление.

Лечение leishmania (Viannia) braziliensis

Обязательное лечение препаратом пятивалентной сурьмы (pentavalent antimonials) или амфотерицином (amphotericin) из-за высокого риска развития обезображивающих кожно-слизистых повреждений.

Эпидемиология кожного лейшманиоза

Кожный лейшманиоз является эндемическим заболеванием для многих частей мира. Приблизительно двадцать различных видов паразита Leishmania способны к инфицированию человека. Распространение этого заболевания очень тесно связано с географией: в деревнях, расположенных даже на расстоянии в 25 км, могут быть совсем разные возбудители кожного лейшманиоза.

Некоторые виды лейшманий очень тесно связаны с людьми и поэтому обнаруживаются в городах (L. tropica), тогда как другие более тесно связаны с животными и поэтому считаются зоонозами (L. major). Некоторые виды паразита, которых традиционно считают зоонозами (L. panamensis) могут приводить к заболеванию человека.

Использовались материалы - http://pediatriya.info/

23 фев в 20:22 Поделиться ссылкой